专利名称：用于治疗不孕症的卵泡刺激激素(fsh)的应用的制作方法对于不孕症的评估显示出大约有15～25％的夫妻存在排卵失调(Hull，Gynecol.Endocrinol.1235-245(1987)；Speroff et al.，Clinical Gynecologic Endocrinology andInfertility，5th Edition，Baltimore，Williams and Wilkins(1994))。大多数不孕无卵性病人属于世界卫生组织第II组类别(WHO Scientific Group Rcport(B Lunenfeld，Chairman)，WHO Techn.Rep Ser.5141-28(1973))，这些妇女中的绝大多数被诊断患有多囊卵巢综合症(PCOS)(Hill et al.In Gynecologic Endocrinology andInfertility，AC Wenta，CM Herbert III，GA Hill(eds.)Baltimore，Williams and Wilkins，pp147-160(1988)；Speroff et al.，Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility，5th Edition，Baltimore，Williams and Wilkins(1994))。在这些病人中，一种抗—雌激素诸如克罗米酚柠檬酸盐是用于排卵诱导治疗的第一线药物，但是对那些不排卵或是不对氯芪酚柠檬酸盐重复治疗作出响应而怀孕的患有PCOS的妇女，另一种供选择的治疗方法通常是促性腺激素治疗(Franks and Gilling-smith，Curr.Opin.Obstet.Gynecol.6136-140(1996)；The ESHRE Capri Workshop，Hum.Reprod.111775-1807(1996))。虽然尿促性腺激素对于PCOS病人排卵诱导已经证明是有用的(Balasch et al.，J.Assist Reprod.Genet.13551-556(1996))；Hamilton-Fairley et al.，Hum.Reprod.61095-1099(1991)；White et al.，J.Clin.Endocrinol Metab.813821-3824(1996))，但是，今天，r-FSH由于它的更高功效已经成为诱导这类妇女排卵的更加有用的工具(Balasch et al.，(1998)(supra)；Coelingh-Bennink et al.，Fertil.Steril.6919-25(1998))。在排卵诱导中，最重要的原则是提供尽可能接近的周期性卵巢功能的生理性恢复；尤其是目标应达到单卵泡的排卵。多卵泡发育是一种并发症，它具有以外源促性腺激素排卵诱导的特征，尤其在那些对促性腺激素非常敏感的患有PCOS的妇女中(Franks and Gilling-Smith，(1996)(supra))。事实上，大约有75％医源性多胎妊娠是由排卵诱导引起的，剩下的25％是采用辅助生殖技术的结果(Levene et al.，BrJ.Obstet.Gynaecol.99607-613(1992)；Hecht，Assist.Reprod.Rev.375-87(1993)；Evans et al.，Am.J Obstet.Gynecol.1721750-1755(1995)；Corchia et al.，Am.J.Public Health 86851-854(1996))。对于卵巢过度刺激综合症，PCOS也是一种主要的危险因素(Schenker，Hum.Reprod.8653-659(1993))。采用辅助生殖技术(ART)如体外授精(IVF)和胚胎移植(ET)治疗低生育力和不孕症，需要卵巢的刺激来增加雌性配子数量和成功治疗结果的机会(Healy et al，Lancet，1994，3431539-1544)。目前，卵巢刺激的标准方案包括一个向下调节的阶段，在这个阶段中，通过给予促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂来抑制内源性促黄体激素(LH)，接着的是一个刺激阶段，在这一阶段中，每天给予外源性促卵泡激素(FSH)，诱导多卵泡发育(卵泡生成)。另一种选择是在自然或诱发月经后开始刺激，通过给予GnRH拮抗剂来防止LH水平在不适当的时间发生起伏。当达到足够的卵泡发育后，给予单剂量的尿人绒毛膜促性腺激素(u-hCG)来模拟内源性LH水平的起伏和促进卵母细胞的成熟(Loumaye et al，Human Reproduction Update，1995；1188-199)。采用常规治疗，给予每日剂量的FSH直至获得合适的卵巢响应。这种方法包括长期接触高水平FSH，这能阻止选择优势成熟卵泡，并导致在刺激过程中的初级和次级卵泡多卵泡发育。(Salat-Baroux et al Submitted 1998 to HumanReproduction)。由于在过去几年中治疗在不断发展，对于IVF治疗的FSH起始治疗剂量也下降了(例如，原来是最初5天先给予225IU然后调整剂量，后来是最初6天给予150IU然后调整剂量)。在过去的十年中，长期低剂量促性腺激素在递增的治疗方案中广泛使用，开始FSH的每日剂量是75IU，在试验中以一到两个星期的间隔缓慢并慎重地逐渐增加(每天半安瓿)到超过卵泡复原的个体FSH阈值(Balasch et al.，J.Assist Reprod.Genet.13551-556(1996)；Hamilton-Fairley et al.，(1991)(supra)；White etal.，(1996)(supra)；Buvat et al.，Fertil.Steril.52553-559(1989)；Sagle et al.，Fertil.Steril.5556-60(1991)；Shoham et al.，Fertil.Steril.551051-1056(1991)；Homburget al.，Fertil.Steril.63729-733(1995))。然而，低剂量递增促性腺激素治疗仍然可能导致在PCOS病人中产生多卵泡发育的过度刺激循环发生(Herman et al.，Hum.Reprod.830-34(1993))。因而，由一个杰出的医疗小组公开了基于934个治疗周期的、迄今为止最大的系列(Hamilton-Fairley et al.，(1991)(supra)；White etal.，(1996)(supra))，显示了它们中的20％在完成前放弃了，大多数的情况是由于超过三个的大卵泡发育了。在72％的排卵周期中有77％是单个排卵。总体来说，这些数据表明，在只有约50％开始用促性腺激素治疗的周期中，获得了单个优势卵泡的排卵(Hamilton-Fairley et a1.，(1991)(supra)；White et al.，(1996)(supra))。在另一个方面，有人报道了一种低剂量递减的时间表，为模拟内源性FSH释放的生理性分泌而在开始的两或三天给予大剂量的促性腺激素(150～225IU)(Mizunuma et al.，Fertile.Steril.551195-1196(1991)；van Santbrink et al.，Hum.Reprod.101048-1053(1995))。随后或者采用类似于递增的方法(Mizunuma etal.，(1991)(supra))或者采用逐渐减少(每三天)每日FSH剂量至最小75IU/天来达到所设计的亚阈值剂量，只维持主要卵泡的生长(van Sanbrink et al.，(1995)(supra))。第一种选择伴随的是单个优势卵泡发育的低比例(35％)(Mizunuma etal.，(1991)(supra))，而后者导致了在234个周期中有62％为单卵泡生长(vanSantbrink et al.，(1995)(supra))，但需要更加深入细致的的监控(Franks & Hamilton-Fairley，Ovulation inductionGonadotropins.In Adashi EY，Rock JA，RosenwaksZ(eds.)，Reproductive Endocrinology，Surgery，and Tcchnology，Lippincott-Raven，Philadelphia，pp1207-1223(1996))，它的重现性可能难以达到，主要因为FSH制备的长半衰期(Baird，Use of gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovarysyndrome.In Filicori M and Flamigni C(eds.)The OvaryRcgulation，Dysfunctionand Treatment.Elsevirer Science B.V，Amsterdam，pp391-401(1996))。人们也尝试过其它FSH给药的方案。Sharma等人(Hum Reprod.，1987；2553-556)在先用GnRH治疗的病人中比较了每天和隔天用150IU FSH对隔无用300IU FSH的反应。可是，这项研究是在相对较少的病人中进行，因此，所得结果不能作为最后结论来评估。而且，这项研究是在1987年进行，那时只可获得来自尿的FSH的制备方法。
最近，Reddy等人(1996，Abstracts of the 12thAnnual Meeting of the EHSRE)在英国多中心的研究中测试了一种“友好使用者”的隔天递减方案的安全性和功效。在第1天和第3天以450IU/天的起始剂量用皮下注射Gonal-F?(重组人FSH)开始刺激，然后在第5天递减至300IU/天。300IU的隔天给约方案一直继续到达到hCG的标准。Gonal-F?治疗的平均持续时间为十天，中值剂量为1800IU(相当于24支75IU的安瓿)，有83.7％的病人在第12天达到了hCG给药的标准。在hCG给药这天，治疗导致了平均有8.6个卵泡的直径≥14mm。结论是简单的隔天递减给药方案与常规给药方案相比因为病人接受程度高、促性腺激素消耗减少及妊娠率相当，因此而被推荐。然而此项研究却没有包含接受常规IVF治疗的对照组来对数据的评估提供参考。
Lolis等人(Fertil.Steril.，199563；1273-1277)证明在正常妇女卵泡早期阶段中高剂量FSH的单次IM注射诱导血清FSH浓度升高3天，这足以刺激多卵泡的发育。然而，除了优势的一个，在生理浓度FSH的存在下，这些卵泡不能维持雌激素的生成并发育超过某种尺寸。通过在卵泡中期和晚期阶段给予额外剂量的FSH使血清FSH浓度的升高来施加强的FSH刺激时，见血清中雌二醇(E2)的值稳定升高，前排卵卵泡的数量也成比例地增加。
虽然这些研究提出了以较长时间间隔给予更高剂量FSH的使用方法，但是有人建议超过300IU的每日剂量是徒劳的(Lashen et al，J.Assist.Reprod and Genet.1998，15(7)438-443)。
因此有必要对排卵刺激方法进行改进。
发明的概述依照本发明的第一个方面，是提供FSH和/或其生物活性类似物在制备用于妇女不孕症治疗药物上的应用，所给药物的起始剂量在100-600IU范围内，随后在刺激阶段的至少三天后采用第二种剂量。
为方便起见，下文称作FSH意欲包括其生物活性类似物。
关于这里使用的“刺激阶段”是想确定在辅助生殖周期(通常用于帮助低生育力和不育妇女怀孕)，医生认为能诱导卵泡生成的时间点。这可能在内源性的LH被有效地抑制住后(通常给予GnRH激动剂)，如当雌二醇的水平是200pmol和/或使用超声波没有看见卵泡生长和/或子宫内膜很薄时。或者，这可能在自发或诱发月经和给予GnRH拮抗剂来防止不恰当时间LH水平的起伏后。
在本发明中，“不育”妇女包括不能排卵的，包括那些患有多囊卵巢综合症(PCOS)的，也同样包括那些正常排卵却不能怀孕的妇女。
依照本发明中的FSH给药方法能促进单卵泡的发育，减少多卵泡的发育，降低多胎妊娠的机会。另外，这种给药方法能导致很高的妊娠率。而且，只需要不多的注射次数，这对于病人而言是显著的优点。注射可以自己进行并只需要次数很少的注射，这就减少了因错过注射而不得不放弃治疗的机会。甚至当不是自己注射给药时，本发明也提供了这种优点，不管是病人上医院，还是医生或护士上门注射，只需要较少次数的往返。
在一个实施例中，FSH是在刺激阶段最初六天的每个第三天以300～600IU范围中的剂量给药。剂量优选400～500IU，更好的是430～470IU，最好是约为450IU。本实施例能提供在卵泡发育方面，与常规每天150IU给药至少一样的结果，实际上能导致更高的妊娠率。然而，就如上面所讨论的，只需较少的注射次数(与常规治疗方案比较为2比6)。依照本发明的这一实施方案，FSH在刺激阶段的每个第3天给药。虽然可在第2和第5天或者第3和第6天给药以FSH，但是如果在第1和第4天给药，则是优选的。
在最初6天的刺激阶段之后，FSH可以以医生所决定的足以达到卵泡发育的水平给药。例如，如果卵巢响应足够的话，可以每天150IU剂量给予FSH，或者如果响应不足的话可以225IU的剂量给予。如果有必要，这些剂量可以逐渐增加，如每天增加75IU的FSH。
在另一个实施例中，起始的剂量是在100～500IU的范围内，第二种剂量优选在3至6天间，最好是4天以后给药。起始的剂量以200～400IU为宜，更好的是250～350IU，最好的是约为300IU。
在这一个实施例中，第二种剂量可以是在50～200IU的范围内，较好为70～100IU，最好的是约为75IU。本实施例在促进单卵泡发育和减少多卵泡发育方面尤其有效。第二种剂量最好每天重复，持续1至4天，优选2天，紧接着可以以医生所决定的足以达到卵泡发育的FSH水平给药。例如，如果卵巢响应足够的话，可以给予75IU的FSH每日剂量。如果有必要，这种剂量可以逐渐增加，如每天增加37.5IU的FSH。
在本发明的这一实施例中，虽然可在第1，2或第4天给药，但是如果起始剂量是在第3天给药则是优选的。
在足够的卵泡发育之后，可给予单剂u-hCG或r-hCG或r-hLH来引发卵母细胞的成熟。这可以使比如当最大的卵泡平均直径达到至少18mm时，至少有另外两个卵泡的平均直径≥16mm，同时对于存在的卵泡的数目，雌二醇的水平也在可接受的范围之内。
本发明能被用于多卵泡发育的刺激，可先于自然授精，但优选先于体外授精(IVF)或者胞质内精液注射法(ICSI)。
LH、FSH和hCG可以从天然资源中获得，如从尿液脑垂体或者胎盘中提取，或者使用重组DNA技术获得(参阅WO85/01959 and Loumaye et al，Human Reprod.，1195-107，1996)。其生物活性类似物包括突变蛋白质、多肽类似物、非多肽类似物和嵌合体。合适的FSH嵌合体例子在WO-A-90/09800、WO-A-93/06844、WO-A-91/16922和WO-A-92/22568中描述。如果在本发明中使用人FSH，则是优选的。
为了提供所需剂量的FSH，可以对药剂进行包装，如装入单位剂量的容器中，比如小瓶中。然而，有可能在一天中有两次或更多次的FSH给药(当然一天中总的FSH给药量与所需剂量相等)，因而药剂包装在如多剂量的容器中。这种决定将由给药的医生根据参数作出，比如病人的身体质量指数(BMI)、用药历史、对治疗的反应、药物的半衰期等等。
本发明中有用化合物可以以任何便利途径的方式给药，经常与药学和/或兽医可接受的载体合用。优选的是化合物以非肠道方式给药。
优选的是，FSH以皮下注射方式给药，最好注射进入腹部前壁。
用于非肠道给药的制剂通常是无菌的。所采用的非肠道给药的药物制剂包括水相和非水相无菌注射溶液，其中可以含有抗氧化剂、缓冲液、抑菌剂和使制剂与欲容纳其的血液等渗的溶质；包括悬浮试剂和增稠剂的水相和非水相无菌悬浮液同样也在本发明的保护范围内。制剂可以是在单剂量或是多剂量的容器中，如封口的安瓿和小瓶中，可以在冻干(冷冻干燥)条件下储存，只需在使用前立即加入无菌液体载体如注射用水。临时注射溶液和悬浮液可以从无菌粉末、颗粒和药片制备。可通过预装的注射器、自动注射器或者多剂量自动注射器给药。
口服和其它肠用制剂不需无菌，可以单剂或多剂的方式提供。口服剂型可以是固体的形式，比如粉末、颗粒、片剂、胶囊(例如硬或软明胶胶囊)或锭剂，或者是液体剂型，如糖浆或是配剂。填充物和/或载体可以以合适方式提供，药学制剂领域技术人员将能够根据需要或者期望提供这种另外的或可供选择的赋形剂；调味剂是一个例子。任何想采用的口服给药的制剂可以做成对肠有抵抗的剂型，通过避免或是减轻任何可能在胃或是小肠邻近部分可能出现的对化合物的消化来帮助输送药物到小肠。片剂或是胶囊可以是肠衣包裹的，例如以常规的程序包衣。液体剂型可以通过包含或与合适的试剂如中等链的甘油三酯同服来产生对肠的有效抗性。
除了口服组合物外，肠溶组合物还包括直肠组合物，它可以是栓剂的形式。栓剂通常包含一种栓剂基质，比如可可脂。此外，药学制剂领域技术人员可以常规方法制备包含活性成份的特殊剂型。
依照本发明的第二个方面，是提供在低生育力或是不孕妇女中诱导卵泡生成的方法，包括在100～600IU范围内以起始剂量给予FSH和/或其生物活性类似物，接着在刺激阶段中的至少三天后采用第二种剂量给药。
本发明每个方面的优选特征是关于彼此方面的，在细节时已作必要的修正。
所有遍及本说明书的参考专利和文献是以法律允许的最完整范围引入作为参考的。
本发明将以下列非限制性的实施例作进一步描述。
较佳实施例的详细描述总的来说，参与本项研究的病人是想要怀孕的不孕妇女，至少采用过一年无保护措施的性交和证明是正当的辅助生殖技术(ART(IVF，ICSI))而怀孕失败的，她们符合下面要详细描述的某些合格的标准。
通过在r-hFSH治疗前给予GnRH激动剂实现脑垂体的向下调节。r-hFSH剂量时间表如上所述是从刺激阶段第1天至第6天。应该指出，包括从第1天至第6天，给予所有病人的900IU FSH固定总剂量。从第7天起，在个体卵巢响应的基础上允许剂量滴定(最大日剂量为450IU)。从第7天开始，FSH以调节至个体卵巢响应的剂量给药，直至认为卵泡发育充分(以卵巢超声波和血清雌二醇(E2)浓度来评估)。为了在卵拾起(OPU)前达到最后的卵泡成熟，以5000IU单剂给予尿人绒毛膜性腺激素(u-hCG)。功效包括通过取血样分析E2、FSH、LH和P4血清水平监测对r-hFSH的内分泌响应，也包括在刺激阶段期间常规超声波检查卵巢。功效终点包括总的注射次数，总累积剂量和治疗的持续时间。功效终点包括在第7天和hCG给药当天≥11和14mm的卵泡数目和回收的卵母细胞的数目。病人的挑选挑选了符合所有下列标准的68名病人●不孕病人定义为想要怀孕并在至少一年没有保护措施的性交后怀孕失败的妇女。不孕必须归因于至少下列一种原因并证明IVF-ET治疗是正当的—输卵管因素。包括标准—轻度子宫内膜增生(美国生育协会分类I期或II期)—男子不育症(看下面的条件)—没有解释●在过去六个月中作过精液分析男性伴侣，射精时每ml精液中有≥1.0×106活动的精子(活动能力等级A和等级B)，在任何先前IVF试验期间有≥20％卵母细胞的受精率。如果符合这些标准，可以使用常规的受精或者胞质内精液注射(ICSI)。如果不符合这些标准，但如果仅使用过ICSI，病人才能够参加试验。●年龄18～38岁。●开始口服避孕和/或GnRH激动剂治疗前的妊娠被排除在外。● 25～35天自发的排卵月经循环。●卵泡阶段早期(2～4天)血清水平由本地实验室测试，在下面确定的范围内—FSH小于10IU/l。—LH小于13.5IU/l。—PRL小于800IU/l。●两个卵巢均存在●不超过先前辅助生殖技术(ART)三个周期或者自从上次临床妊娠后不超过三次先前的ART周期。●在第1天刺激(S1)前，在最后的ART和/或氯芪酚柠檬酸盐或促性腺激素治疗后，至少要有一次脱洗周期。 ●没有先前的ART周期，表明对促性腺激素刺激响应差(定义为≤2个卵泡成熟)●没有先前中度或重度卵巢过度刺激综合症(OHSS)的历史。●在刺激周期第1天之前的五年内，以超声波(US)或者子宫窥镜(HSC)或者hysterosalpingography(HSG)来评估子宫腔没有能够损害胚胎着床或者妊娠进展的异常情况。●没有已知的对人促性腺激素制剂过敏或者高度敏感。●正常的子宫颈PAP涂片(如果在以前12个月中没有做过涂片则要做涂片检查)。以及不符合下列排除性标准之一的人●任何对妊娠或妊娠至足月的禁忌症。●在过去三个月中有宫外孕。●临床上重要的全身性疾病。●身体质量指数大于30(以体重(kg)除以身高2(m2)来计算)。●可能干扰吸收、分布、代谢或分泌FSH的任何医学的状况。●异常的妇科出血。●在过去五年中有药物、药疗或者嗜酒的历史。
在开始向下调节(GnRHa治疗)之前最多六个月，评估下述指标人口统计数据出生日期，高度，重量和人种。
内科，目前药物治疗历史和体格检查包括血压，心率和常规健康信息。也记录目前的吸烟习惯。
妇科和产科史以前重要的回顾妇科和产科史，包括所有来自先前ART周期的资料。
妇科检查妇科检查(包括子宫颈PAP涂片，如果在过去的三年中没有人没有进行过这种检查的话)。
超声波检查诊断在早期卵泡阶段使用阴道内探针进行盆腔US检查。两个卵巢的描述包括三个平面的长度、通过卵巢最大截面上的≤10mm的卵泡数目、任何≥11mm卵泡的大小和任何卵母细胞的大小。记录下子宫的大小(长度，高度和宽度)及其外观。
实验室筛选收集2ml血清，送往本地实验室测定早期卵泡阶段(自发周期的2～4天)FSH、PRL和LH的浓度。
精液分析进行男性伴侣的精液分析。
根据计算机生成的随机选择表将病人随机分成两组。33名病人被分配至第1组(每天150IU)，35名病人被分配至第2组(每个第3天450IU)。药疗，管理和检测Leuprorelin乙酸盐(Uno-Enantone?，Takeda)作为脑垂体促性腺细胞脱敏的激动剂使用。一天给药一次，以每天0.1ml含0.5mg的剂量作大腿皮下注射，开始于月经周期的中期黄体阶段，结束于注射u-hCG当天。可以通过超声波扫描和测定在开始治疗的最早十天的雌二醇水平来确定脑垂体的脱敏。如果那时病人不是向下调节，再继续单独用Leuprorelin治疗15天。无论如何，在开始超排卵治疗前要确定向下调节。
在向下调节确定后，开始用r-hFSH(Gonal-F?，Serono)治疗。Gonal-F?恰当地以每天一次或每个第三天一次，腹部皮下给药。开始的固定剂量(在S1天)为150IU/天或者450IU/第3天，连续6天(包括第6天)。在S7天(开始r-hFSH治疗后7天)，以US和血清雌二醇水平的监控，根据卵巢的响应作出剂量的调整。在这一点上，在S1，S5，S7，每次(包括u-hCG给药的当天)病人在中心检测作检查，在本地实验室中取血，离心，用2ml血清对E2、P4、LH利FSH分析作立即评估。在E2测定的同一天，用阴道内探针进行超声波检查。有时测量所有平均直径≥11mm的卵泡。
以含有150IU FSH、30mg蔗糖和磷酸缓冲液冻干粉的安瓿剂型提供Gonal-F?。每日剂量所需的安瓿数量和注射用水重新组成注射液，然后立即皮下注射。下面的表1指出了制备用于给药的剂量时所需的特定稀释法。表1
根据卵巢响应，在治疗的第7天调整FSH的剂量。在两组中，如果卵巢的响应充分了，则使用150IU的剂量。在两组中，如果卵巢的响应不够充分，则使用225IU的剂量。随后，如果剂量增加，增加值只是超过先前剂量75IU FSH/天。这样，每日剂量只是150，225，300，375和450IU FSH/天。
在最后r-hFSH和GnRH激动剂给药的后一天，当最大的卵泡平均直径达到至少18mm；至少有另外两个平均直径≥16mm的卵泡存在；和对于当前卵泡的数目，E2的水平在可接受的范围内时，进行5000IU u-hCG(Profasi?，Serono)单次皮下注射。以含5000IU u-hCG和10mg乳糖的皮下注射用冻干粉安瓿的形式提供Profasi?。将一支安瓿的u-hCG用1.0ml注射用生理盐水(0.9％NaCl)重建注射液，其后立即以1.0ml体积皮下注射。
u-hCG给药后34～38小时，在腹部超声波监测下从腹腔或阴道回收卵母细胞。在卵母细胞回收2～3天后，进行卵母细胞的体外授精和胚胎移植。不超过三个胚胎被移植。记录下下述信息卵母细胞的数目记录下回收的卵母细胞总数，包括破碎和不成熟的。卵母细胞核成熟度有可能的话，每次评定卵母细胞核的成熟度。卵母细胞被分类成胚泡(人卵母细胞的胚泡或核或多或少在形状上成圆球状，通常包含单个外向的核仁。胚泡本身在早期不成熟的卵母细胞中定位于卵质中，只是在胚泡破碎之前的定位变得更加外向)，细胞分裂转位I期(细胞分裂转位I期的卵母细胞具有缺少与第一极体或胚泡相关联的特征。在光学显微镜下，典型的细胞分裂转位I期(中期的)卵母细胞显示出(a)无第一极体和无胚泡；(b)卵质圆而均匀，通常轻微着色但有时略呈粒状)，或是细胞分裂转位II期(典型的细胞分裂转位II期(成熟，排卵前)卵母细胞显示出(a)一个突出的极体，(b)卵质圆而均匀，轻微着色，粒度均匀)。退化或闭锁的卵母细胞(不能生存的)记录下退化或闭锁卵母细胞的存在。退化的卵母细胞可显示出上面描述的任何核的状态。在一个卵泡中沿着成熟过程的任一点(从成熟期早期到成熟期后期)上，在卵母细胞中可发生退化和闭锁。退化在从变暗和形成有空泡的卵质到支持结构(特别是透明带)易碎的吸出的卵母细胞中，退化产生多种形态学方面的异常。因其显著异常，也许退化或闭锁是最容易鉴别的。在光学显微镜下，退化和闭锁的卵母细胞可显示出(a)任何核形式(极体，胚泡，既非极体也非胚泡，或者不能确定的)，(b)卵质的颜色从褐色到黑色，形上非常不规则。人工授精卵母细胞的数目记录下人工授精卵母细胞的数目。精液的特征和人工授精记录下人工授精的类型(常规的或是ICSI)。对于常规人工授精，记录下在授精碟中活动精子的密度。在胞质内精液注射(ICSI)人工授精的情况下，记录下精子的来源(射精，附睾或是睾丸)。受精和胚胎发育在OPU后的第1天，对受精进行评估，并记录下单、双或多原核卵数目。在OPU之后的第2天，分裂的胚胎数目，替换的胚胎数目，移植时候每个胚胎的发育阶段和形态学得分，以及每个胚胎的结果(移植、冷冻或丢弃)。分等级系统如下等级A这些胚胎显示出适中的折射率(即不是很暗)，大小均匀并有完整带的外观几乎成球状的裂殖细胞。对在分裂中的或是与它们的同龄胚胎如3、5、6或7个细胞胚胞不同期分裂的裂殖细胞的外观必须允许。这些胚胎可能不均匀但十分正常。等级B这些胚胎有更多不均匀或是不规则形状的裂殖细胞，折射率轻微变化和不超过10％裂殖细胞破碎。等级C这些胚胎显示出不超过50％裂殖细胞破碎。剩下的裂殖细胞必须至少在合理的条件(等级B)下并具有与细胞存活相关的折射率；透明带必须完整。等级D这些胚胎显示出大于50％裂殖细胞破碎，一些胚胎在折射率上变化很大。任何剩下的裂殖细胞应该存活。
在OPU后开始，作为黄体阶段的支持，从阴道给予天然的黄体酮(Utrogestan?3×200mg/天)。黄体酮治疗继续至月经或者如果病人怀孕则继续治疗至妊娠的至少最初三周。
妊娠诊断如下如果病人不来月经，在u-hCG给药日的约15天后收集血样用于血清hCG评估。如果血清浓度≥10IU/l，则在23～25天重复hCG评估。假如不发生流产，在hCG给药的35和42天之间，所有怀孕的病人进行超声波扫描，记录下胎囊(foetal sacs)的数目和胎儿的心脏活动。表2治疗期间评估概要
*如果最初血清hCG≥10IU/l**如果妊娠按照下述方法制备和储存血清样品。为了获得3.5ml血清，按照在上述表中给出的目标时间用标准方法最少取7ml静脉血。使血液样品在室温下凝结1小时，离心，血清转移成一份2.5ml(在一个5.0ml的vacutainer中)，一份1ml。制备后2.5ml的一份立即用于参数分析1ml的备份样品冻于-20℃保存。尽可能快地在离心后但在收集4小时内进行行血清的深冷冻。
按照下述方法取FSH样品。在上述表中给出的目标时间取3ml血，并按上面描述的方法操作。将血清转移成至少500μl的2份，其中一份作为备份样品冻于-20℃。所使用的测定激素的方法如下E2 ACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。P4 ACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。FSHACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。LH ACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。PRLACS 180 Chion Chemiluminisent，ELISA。结果研究结果在下面的表中展示。由Serono Corporate Biometrics，使用SAS统计软件(SAS Institute，NC，USA)进行统计分析。
两个治疗组都有可比较的人口统计数据。所需完成刺激治疗的FSH总累积剂量也高度可比。然而，为了获得足够刺激，病人不得不承受的注射的次数在统计学上明显不同(p值0.0001)。对于比较的治疗组，平均注射次数为10.5次(s.d2.4)，而对于改变剂量的治疗组，平均的注射次数为6.9次(s.d.2.2)。
从两个治疗组回收的卵母细胞的数量是可比的，反映在受精卵母细胞的可比数量上；以比较组中平均数目7.7个(s.d.5.2)和改变剂量治疗组中平均6.9个(s.d.3.1)相比较。冰冻保存胚胎和存活胚胎的数量是有利于比较组的，有统计学上的意义(p值分别为0.0238和0.0319)。然而，转移胚胎的质量表现出在改变剂量组中有更多等级A的胚胎被转移的趋势，虽然迄今为止所治疗病人的数量没有达到统计学上的意义。然而，着床率达到了有利于改变剂量治疗组的统计学上有意义的差异(p值0.0561)，这个组的平均着床率为18％，与之相对，比较治疗组平均着床率为5％。
此外和临床结果最为相关(见表5-生化和临床妊娠)，生化妊娠数量上的差异具有高度统计学意义(p值0.0038)，有利于改变剂量治疗组生化妊娠平均数量为39.4％，与之相对，比较治疗组中只有8.6％。这导致行统计学上意义的临床妊娠率(p值0.0105)再一次有利于改变剂量的治疗组改变剂量则平均临床妊娠率为30.3％，与之相对，比较组只有5.7％。这些数据强有力地提示，使用新治疗方案达到的血清FSH，导致了更高质量、更多存活的卵母细胞。表3概要统计表
*p值来自ANOVA表4转移胚胎等级的分布
*无等级D的胚胎表5生化和临床妊娠
*p值来自Fisher精确检验表6概要统计表
表7概要统计表
*p值来自ANOVA**p值来自Fisher精确检验从结果可以看出每个第3天450IU FSH的注射在卵泡发育方面至少具有相同的结果，可以导致更高的妊娠率。然而，只需要较少的注射次数。
依照先前报道的标准低剂量方案(Balasch et al.，J.Assist.Reprod.Genet.13551-556(1996))，PCOS病人在他们最初的研究治疗周期中，以皮下注射r-FSH(Gonal-F，Serono S.A.，Madrid，Spain)进行治疗，然后，在第二个促性腺激素治疗周期中采用修改过的递减治疗方案。每一名妇女治疗周期间的时间间隔为1到3个月。在自发周期或是诱发子宫出血的第3天开开始r-FSH治疗。以卵巢工作情况和激素水平，而不是妊娠率作为比较对象，在目前的研究中包含了10名在最初治疗周期中未怀孕的连续PCOS病人。
长期低剂量递增治疗方案由每天以75IU r-FSH的起始剂量给药，如果需要，以37.5IU增量增加。只有当没有超声波卵巢响应的证据时(比如没有卵泡的直径＞10mm)，在治疗14天之后进行第一次增加每日剂量。如果有必要，在7天后进一步调节剂量。这种逐步增加将会继续直到超声波可以看见卵巢的活动；然后，继续采用相同的剂量(比如，阈剂量)直到卵泡直径＞17mm。
在修改过的递减方案中，在周期的第3天，给予病人4支安瓿(300IU)的r-FSH，在接下来的3天中(周期的4～6天)不予治疗。进行相关的卵巢超声波扫描之后，在周期的第7天以每天1支安瓿r-FSH给药，重新开始r-FSH治疗。维持该剂量直到周期的第9天(即从治疗开始后1周)，然后所采用步骤与低剂量递增方案完全一样。这样，对于卵巢的工作情况和激素水平的研究，每名妇女是她自己的对照。象先前Balasch et al.，Hum.Reprod.101678-1683(1995)；Balasch，et al.，J.Assist Reprod.Genet.15552-559(1998)；Couzinet et al.，J.Clin.Endocrinol.Metab.66552-556(1988)；Shoham et al.，Fertil.Steril.561048-1053(1991)所做的那样，在相同病人中，将相同治疗方案施用于不同的促性腺激素药，以卵巢工作情况和激素水平而非妊娠率作为比较的对象时，看上去是更加合适的研究设计。
也同样在20名在阴道超声波检查中有正常卵巢形态的正常排卵不孕妇女(第2组)中测试了修改过的递减方案。由于无可解释的不孕或男方低生育力的原因，在用子宫输卵管造影术或腹腔镜检查诊断了输卵管未闭之后，她们经受了与卵巢促性腺激素治疗相伴随的首次子宫内授精。第2组病人的平均年龄为32.9±2.0岁，她们的平均不孕持续时间为5.3±1.2年。
通过阴道超声波扫描和雌二醇测定监控两个组中所有病人的卵巢反应。另外，对于这项研究，对第1组中病人所有的治疗周期，追溯性地测定了中期黄体的(HCG注射后7天)血清黄体酮水平。这项工作采用一批经测定、储存于-20℃的冷冻血清样品。根据先前报道的方法(Balasch et al.，Hum.Reprod.112591-2594(1996))，使用市售试剂盒测定激素水平。通过直接放射免疫分析法(bioMérieux，Marcy 1’Etoile，France for oestradiol；Immunotech International，Marseille，France forProgesterone)评估血清中的雌二醇和黄体酮浓度。对于雌二醇，分析批内和分析批间的变异系数分别为＜4.5％和＜5.5％，对于前者，黄体酮的测定则为6.5％。
进行一系列的超声波扫描以测定卵泡的生长和卵巢直径可能发生的变化。当优势卵泡达到＞17mm时，肌肉注射10,000IU的hCG(Profasi；Serono S.A.)诱发排卵。用联上Aloka扇形扫描仪(型号SSD-620，Aloka，Tokyo)的5mHz阴道传感器进行超声波扫描。
使用合适的Wilcoxon配对标记分类测验和卡方测验(适当时)以SPSS统计软件对数据进行分析。结果以平均值和标准误表示。结果根据超声波检查资料，基础体温记录，黄体阶段的长度，所有包括在本实施例中的促性腺激素治疗周期都是排卵的，对于第1组病人，中期黄体的血清黄体酮的浓度也＞10ng/ml。
在PCOS病人(第1组)中，采用修改过的递减方法，有1例正在怀孕，1例最初三个月自发流产。在表I和表II中概括了这个组中妇女两种r-FSH治疗方式的比较结果。尽管存在两种方法的平均治疗持续时间和阈剂量相似的事实，但是采用递减方法，在PCOS病人中诱发排卵所使用的FSH总量较高。然而，采用递增方法，多卵泡周期(即，主要卵泡＞17mm和两个或更多的次要卵泡)的发生率引人注目地更高，反之，采用递减方法，在多至80％的治疗周期中获得单卵泡周期(比如，只有一个发育卵泡直径达到＞17mm)(表I)。在r-FSH治疗期间，两个研究组中的卵泡动力学和雌二醇水平数据都列于表II中。后一治疗组HCG的注射之前，在两个多卵泡周期中进行了选择性的卵母细胞回收。在这些回收中分别获得了四个和三个卵母细胞(它们中有5个不成熟)，但根据夫妻们的选择，没有进行体外授精的尝试。根据卵泡的最终发育，应用递增方法，在HCG给药当天的雌二醇血清水平高出71％(差异显示出统计学上有意义的趋势，P＝0.1)，同时，中期黄体的血清黄体酮明显(P＜0.05)更高(表I)。
对于在子宫内授精周期正在经历促性腺激素卵巢刺激的第2组病人，促性腺激素治疗的天数和所使用的r-FSH安瓿的数量分别为6.1±1.2天和9.0±1.4支。对每个治疗周期，每日有效(阈)剂量为75IU(1安瓿)。多至15/20(75％)治疗周期是单卵泡，同时在剩下的5个周期(25％)中，在HCG给药当天观察到有一个次级卵泡伴随着主要卵泡，但是没有获得多卵泡发育。在治疗第4天和HCG注射当天的平均雌二醇血清水平分别为89.8±14.7pg/ml和271±29.7pg/ml。在20个治疗周期中，有三例单胎妊娠(＞14星期妊娠)，它们中的两例发生在单卵泡周期。表I参数 递增 递减 P治疗周期数 1010所需的RFSH治疗天数(数量) 15.7|2.0 14.6|2.0 无显著意义安瓿(数量) 16.6|2.8 19.1|2.2 ＜0.05单位1245|217 1436|167 ＜0.05阀剂量 87.5|8.8 86.2|8 无显著意义HCG给药当天卵泡发育 HCG给药当天雌二醇(pg/ml)474|90277|38 无显著意义中期黄体黄体酮(pg/ml) 19.2|2.1 16.4|1.9 ＜0.05数值为平均值±标准误NS＝无显著意义a)两个周期有一个次级卵泡，测量直径分别为14和15mm表II参数治疗日 递增 递减 P卵泡生长(≥11mm) 40 -81.1±0.20.2±0.1 ＜0.05雌二醇(pg/ml)458.7±8.9 -8106.7±30.2 69.1±8.8 ＜0.01数值为平均值±标准误讨论本实施例显示了单卵泡周期明显的高发生率(80％)，100％的单或多卵泡周期的发生率，和没有多卵泡发育。这个事实和注射HCG当日的低血清雌二酮水平一起，暗示减少了多胎妊娠和卵巢过度刺激的机会。
一项比较低剂量递增(18个病人)和递减(17个病人)剂量治疗方案的随机研究在最初和随后治疗日程中分别显示了56％和88％的单卵泡周期(van Sanbrink andFauser，J.Clin.Endocrinol.Metab.823597-3602(1997))。这是一项假设具有同样内分泌异常性的病人以随机方式接受两种治疗方法之一的随机研究。然而，PCOS是一种有独特内分泌特征的异源性(heterogeneous)疾病。对于单个病人，FSH的阈值是变化的，这样提示可变的异常性(Fauser et al.，Endocr.Rev 1871-106(1997)；Baird，(1996)(supra))。因此，就象前面所讨论的，在相同病人中，将相同的促性腺激素药施用于不同的治疗方案，以卵巢工作情况和激素水平而非妊娠率作为比较的对象时，看来是更合适的研究设计。在本实施例中，对于卵巢活动和激素变化，每一名妇女是她自己的对照。使用每名妇女作为她自己的对照，排除了任何来自先前周期的滞后效果，因为每名PCOS病人最初采用了递增方法，先前周期的滞后效果可能影响结果。另外，在每名妇女治疗周期之间的间隔时间为1至3个月。
在van Santbrink和Fauser的研究(van Santbrink and Fauser(1997)(supra))中，给予常规促性腺激素的起始剂量之后，采用一种逐渐减少剂量的方法。然而，在本实施例中，使用了一段时期的剂量滑坡。因为r-FSH的半衰期约为36小时(LeCotonnec et al.，(1994)(supra)；Le Cotonnec et al.，Fertil.Steril.61669-678(1994))，所以剂量滑坡是可行的。有人建议剂量滑坡能够挽救易于发展成卵巢过度刺激的周期，从而表明，血清FSH浓度显著的降低阻止了中等大小卵泡的进一步发育，而大的卵泡继续成熟(van Santbrink et al.，(1995)(supra))。然而，我们同样知道，在剂量滑坡期间，能够发生雌激素浓度的突然下降，导致周期的取消(Sher et al.，Hum.Reprod.103107-3109(1995)；Aboulghar et al.，Hum.Reprod.13(Abstract Book1)243-244(1998))。在无排卵妇女排卵诱导和控制下的卵巢过度刺激期间均观察到了这种现象。因此，为了避免周期取消，在本实施例中，应用了一种高的起始剂量来模拟自然周期，这样来促进卵泡回复，如果有必要，则随后采用在决定卵泡成熟方面可能是决定性的很小的逐步增加剂量的方法(Franks and Hamilton-Fairley，(1996)(supra))。
大多数经历子宫内授精治疗的妇女是排卵的，我们已经强调，用于在子宫内授精周期的超排卵的卵巢刺激方法的强度同多胎妊娠率有关(te Velde and cohlenN.Engl.J.Med.340224-226(1999))。因而，提倡能达到可接受成功率但双胞胎比例低和无更高等级妊娠(Balasch et al.，Hum.Reprod.91863-1866(1994)；Cohlen etal.，Hum.Reprod.131553-1558(1998))的促性腺激素温和卵巢刺激治疗方案(teVelde and Cohlen，(1999)(supra))。在这一点上，依照本发明应用于正常排卵妇女的递减治疗方案展示了一种新的方法。第2组妇女所获得的100％比例的单卵泡/双卵泡周期增加了在排卵诱导中不希望多卵泡发育时，有利于该方法使用的进一步证据。
概括来说，一种在患PCOS妇女中用于排卵诱导的生理性递减方法可能在为达到单卵泡周期时较递增方法更加合适。同样，这种修改过的方法对在子宫内授精周期中经受卵巢刺激的正常排卵妇女获得单卵泡发育似乎是有用的。


本发明涉及FSH和/或其生物衍生物在制备妇女不育治疗药物上的应用。药物以100～600 IU范围内的起始剂量给药，随后在刺激阶段的至少三天后采用第二种剂量。在一个实施例中，药剂是在刺激阶段第一个六天的每个第三天以300～600 IU范围内的剂量给药。在另一个实施例中，起始剂量是在100～500 IU范围内，第二种剂量在起始剂量后3－6天之间、较佳在4天后给药。