专利名称：用于稳定脊柱的椎弓根螺钉的体系和方法用于稳定脊柱的椎弓根螺钉的体系和方法相关申请的交叉引用本申请要求2010年3月30日提交的国际申请No. PCT/US2010/029199的优先权，并且是2009年9月30日提交的国际申请NO.PCT/US2009/059004的部分继续申请，该部分继续申请要求2008年10月I日提交的美国临时申请No. 61/101，932的优先权。所有前述申请以及 W02010/039817A2、W0 2010/039817A3 和 WO 2010/039817A4 (其是国际申请No. PCT/US2009/059004的公开)全部通过引用并入本文中。发明领域本发明涉及骨骼固定的医疗设备、体系、和方法。具体而言，本发明的实施方案涉及稳定颈椎、胸椎、和腰椎中相邻脊椎。此外，本发明的实施方案涉及融合或稳定腰椎中脊 椎以缓解轴向背部疼痛。本发明的实施方案还涉及通过减少切口数目和尺寸以及插入其中的医疗设备的尺寸来改善椎弓根螺钉融合的微创手术(MIS)方法。相关领域的i兑明尽管一些下背部病症可使用非手术方法来缓解，但当非手术方法失败时，对于某些病症推荐脊柱融合术。非手术方法包括药物、物理治疗、脊椎按摩疗法、牵引、硬膜外类固醇注射、小关节封闭或脊神经根切断术、失重、戒除烟瘾、和针刺。通常作为脊柱融合术或稳定手术的症状的病症一般可分成三类⑴创伤引起的；(ii)弯曲；以及(iii)退化。创伤引起的病症包括骨折和韧带损伤。骨折通常由包括外来压力或跌落的不幸事故导致，但也可由诸如癌症或骨质疏松的病理症状引起。骨折通常本身为压缩性以及通常导致脊柱的病理性弯曲，从而丧失腰椎和颈椎的天然脊柱前弓曲线，称为脊柱后凸。脊柱的骨折也由于垂直与脊柱轴的平移或旋转力导致。这些压力导致小关节或椎弓峡部(峡部)。如果外力足够大，脊椎可崩塌，导致粉碎骨折，这可损害所有3柱脊椎(前柱、中柱、和后柱)。许多外伤性损伤不经手术治愈，但引起神经性损伤和/或疼痛的不稳定损伤需要通过诸如融合的工序来稳定。其特征在于脊柱骨骼或脊椎相对彼此的滑移称为脊椎前移的病症可由椎弓峡部骨折(峡部骨折)引起，称为椎骨脱离。脊椎前移也可由通过退行性关节炎以及先天性畸形和诸如肿瘤的病理症状的小平面关节畸形引起。如果峡部双侧均骨折，则刺突和层状体基本从椎弓根和椎体上完全脱离。该大碎片称为吉尔体(Gill body)。峡部骨折实际上在各年龄段人员中普遍(通常在青少年时期发生)。然而，这些患者中许多症状轻微，并不需要手术，具有进行性症状的这些患者可能需要在融合或未融合下外科减压。脊椎前移导致脊柱的不重合以及增加神经截断的风险。神经循行在经脊椎限定的脊椎管内以及它们的根部从称为孔(foramina)(单数为孔(foramen))的脊椎侧面的弯曲开口中突出。当脊神经截断或当神经末稍由于椎间盘(disc)、骨骼、或关节的不规则或磨耗运动因为不适时，这些脊神经疑为背部和神经根痛的起源。脊椎前移还可通过椎间盘或小平面关节退化而加重或相伴产生，这可导致轴向背部疼痛。腰椎和颈椎的正常弯曲为脊柱前凸，其中这些脊椎的后面部分形成凹曲线。胸椎通常具有脊柱后凸或凸曲线。弯曲病症包括天然弯曲、以及反常脊柱前凸、反常脊柱后凸或称为脊柱侧凸的侧面/旋转弯曲的校正。弯曲病症可先天性发生在青春期，例如青少年自发性脊柱侧凸；或者在棘肌活动不正常的情况下发展为次级问题，例如脑性麻痹、脊柱裂、或脊髓栓系综合征。当因脊柱的生物力学被破坏，椎间盘和关节不对称退化导致逐渐弯曲(脊柱侧凸、脊柱后凸、或脊柱前凸)时，该不正常的脊柱弯曲在脊椎退化中很常见。弯曲病症也发生在压迫性骨折或粉碎骨折、或者韧带损伤的创伤之后。此外，弯曲病症可医源性发生在之前脊柱手术之后，其中脊柱的解剖学和生物力学已经改变。这些情况包括椎板切除术之后切除后部张力带以及在脊柱融合术后改变生理运动，这导致相邻水平的补偿和退化。弯曲病症导致对椎间盘和小平面关节反常生物力学压力，这是伴随诸如小关节或韧带肥大的补偿措施。患者可发展为轴向背部疼痛和神经根痛。在保守疗法和支具疗法已然失败的患者中，手术可能有效。在这些情况下的手术包括神经减压术或脊髓受压减除以及融合、或稳定。可通过手术矫正弯曲，并且融合预防弯曲进一步发展。退化病症包括脊柱关节炎和复发性椎间盘突出。脊柱关节炎是融合最常见迹象以及可存在为严重椎间盘退化(也称为退变性椎间盘疾病，DDD)或小关节病形式。除了之前所述外伤性骨折外，退行性关节炎也可以为脊椎前移的原因。退化病症一般伴随神经压迫，这导致在神经感受域的分布中神经根痛，其通常与手臂或腿部疼痛相关，并表现在手臂或腿部疼痛中。诸如髓核脱出(椎间盘脱出)或椎间孔狭窄(神经通过的旁侧椎间孔管狭窄)的单纯神经压迫症状通常可使用减压术而不用融合来治疗。单纯椎间盘退化症状可使用融合而不用神经减压术来治疗。然而，大部分常见椎间盘退化联合神经压迫发生，这导致轴向背部疼痛和四肢疼痛(radicular limb pain)。在这些情况下,联合融合手术和神经减压术。融合用于减少相邻脊椎之间椎间隙和小平面关节的运动。脊椎提供脊柱的刚性结构骨架以及纤维软骨椎间隙用作缓冲垫或缓冲器。椎间隙的退化可扭曲对齐以及改变椎间盘承载相邻脊椎的生物力学缓冲垫。该退化改变施加在脊椎上的力量以及导致轴向背部疼痛。通过形成穿过椎间隙的坚固骨骼桥和/或在后外侧空间产生新的骨骼形成以提供稳定化、硬度、和力量，设计融合以消除相邻脊椎之间的运动。有时，融合包括在体内另一位置所取得的骨移植(例如，在骨盆中髂嵴的自体移植)或从外源所取得的骨移植，例如异源移植。医生通常指出融合级别。单级融合包括稳定邻近患病椎间盘的两块脊椎骨。两级融合包括稳定跨过两存在问题的椎间隙相邻三块脊椎骨。各椎骨与三点处相邻脊椎接触(关节)，成对小平面关节位于后面以及椎间盘位于前面。因此，腰椎融合可在小平面关节后面或者椎间/椎间隙前面或者两者处定向。当前路椎体间融合与后路融合联合进行时，该工序称为360°融合。后外侧融合一经常使用的技术为椎弓根螺钉融合，其中螺钉定向至椎弓根部位和相邻脊椎体内，然后杆子通过椎间隙连接螺钉。螺钉和杆子保持相邻脊椎相对彼此静止以及使得位于椎间体(椎间盘)间隙或在后外侧间隙中骨移植物生长为密质骨。常规椎弓根螺钉和杆子为金属，典型为钛(Ti)合金，但也已由不锈钢制造。最近，杆子已由称为聚醚醚酮(PEEK)的最小弹性聚合物中制造。 椎间体融合包括在将退化椎间盘清除和切除后，放置一个或多个间隔物(通常使用骨移植材料预先承载)在骨椎体之间椎间体(椎间盘)间隙内。间隔物由骨移植、钛、碳纤维、或诸如PEEK的聚合物制造。椎间体融合可通过多种方法来进行，包括前路方法(前路腰椎体融合，ALIF);后路方法(后路腰椎体融合，PLIF或经椎间孔腰椎体融合，TLIF);或侧路方法(直接的侧腰腰椎体融合，DLIF -Medtronic ;或极外侧椎间融合，XLIF -Nuvasive)0这些方法的目标为去除退化的椎间盘和使用引起骨性融合的材料替代椎间盘。可选择地，可使用人工关节/椎间盘(以下讨论)来替代椎间盘。这些椎间体方法各自具有优点和缺点。前路工序需要腹膜后清除，但使腰椎前面的大血管有受损风险。而且，对脊椎前面的神经丛损害可导致性功能障碍。侧路方法很有前景，但由于髂嵴的阻碍仅限于上和中部腰椎部分(喙至L5，SI)。后路椎间体方法更耗时，并且通常需要切开更多肌肉和缩回更多肌肉。然而，后路方法使得可布置所有椎间体移植、后路椎弓根螺钉融合、以及神经减压术通过后路切口发生。尽管前路和侧路方法可单独进行(无需后路仪器)，但在已经放置椎间融合器(interbody cage)或移植物之后，许多外科医生通过后来放置椎弓根螺钉来支援或补充前·路或侧路椎间体融合。360°融合限制运动不仅为单独的前路或后路融合，并且融合速率增加了。然而，在ALIF和侧路椎间体(DLIF，XLIF)案例中，两组切口需要360°融合。后路方法(TLIF和PLIF)使得椎间体融合、椎弓根螺钉融合、和神经减压可全部通过相同前路切口进行。在TLIF中，在完成神经减压后，将单个大的椎间体间隔物插入患者有症状同侧。如果两侧均有症状，则两侧均需要减压。通过放置两个椎间体间隔物、每侧一个来进行PLIF。可根据以下来进行后路工序(i)创伤性开放工序，其中产生大的切口和/或几个切口 ；(ii)经皮方法，其中产生小的切口和/或少数切口 ；以及可能为(iii)内镜方法，其中产生小的切口以及经外部显示提供的可视化将所有工具和设备通过入口插入。作为融合的替代，椎间体稳定最近发现导致人工椎间盘技术的发展。人工椎间盘替代退化椎间盘以及在关节处可继续运动。颈椎和腰椎人工椎间盘均已发展。此外，对于尾刺，已开发出动态稳定技术。这些后路技术利用椎弓根螺钉和动态杆。通常，动态杆具有在某些负载或压力下弯曲的机制，从而吸收施加至脊柱的一些压力和张力。动态稳定技术的优点为阻止在脊柱中的运动。然而，这些体系的耐用性是个问题。在融合中，骨移植(椎间体或后外侧)最终融合脊椎，这排除对脊柱仪器(螺钉和杆子)的需求。然而，在动态稳定技术中，融合不会发生，使得螺钉和动态杆始终在脊柱的应力和压力之下。随着时间推移，椎弓根螺钉松弛或机械故障的可能性可能增加。有时，诸如由PEEK制造的杆子的略有弹性杆子的使用可通过降低应力屏障而实际增加融合。当刚性融合结构使与骨移植物接触的脊椎骨屏蔽形成和改造骨骼所需要的应力时，发生应力屏障。后路腰椎稳定(融合和动态稳定技术)术已发展至微创途径，因为这些最小暴露减少患者发病率以及便于患者恢复功能。血液损耗更少和医院停留时间较短。进行微创椎弓根螺钉融合的过程与动态稳定技术的过程相同，并且包括两个基本部分。首先，将螺钉经皮通过椎弓根放置进入椎体。对于微创体系，经指导元件引导下，通过荧光屏检查将管状螺钉经皮置入。一般而言，在待融合的各椎体上使用两个螺钉，一个在右侧以及另一个在左侧。该工序的第二部分包括连接螺钉和杆子以及将杆子和螺钉锁定在一起。在动态稳定技术中，杆子和杆状设备(挠性连接器)可弯曲，但插入该可弯曲杆子的步骤与融合中该步骤相同。例如，类似杆子的杆状设备(挠性连接器)在螺钉头内配合，但也可包括使得可进行一些移动的元件(减震器、弹簧等)。在不同微创体系中变化大部分出现在放置杆子和使用螺钉锁定杆子通过最小切口的方法中。在将椎间分隔物插入之前，必须将在椎间隙内的受损或退化的椎间盘移除。在TLIF方法中，通过椎骨关节面切除术进入椎间隙，其中使用诸如骨凿或高速钻机的骨骼切削工具打开在神经根周围的孔。在PLIF方法中，进行椎板切除术或椎板切开术来进入椎间隙。TLIF和PLIF均使得脊柱硬膜囊和神经根可减压；然而，在TLIF中，椎骨关节面切除术使得在该侧出口神经根最大减压。使用硬膜囊的轻微缩回，容易进入椎间隙。然后，可将用于清除退化的椎间盘的仪器插入椎间隙以完成椎间盘切除术。在去除椎间盘之后，外科医生应当准备称为终板的椎体骨表面在去除的椎间盘的各侧上。使用诸如刮匙的工具使终板剥落引起流血，这会刺激愈合和待插入椎间体间隙的骨移植物同化。待插入的分隔物或融合器通常由骨骼、钛、碳纤维、或诸如PEEK的聚合物构 成。分隔物通常为空心或至少多孔以容纳骨移植材料至其中。诸如骨形态发生蛋白(BMP)的骨诱导蛋白也通常放置在分隔器内。在放置分隔物和骨移植物之后，可将杆子放置在椎弓根螺钉内以及可将螺钉固定以锁定杆子至合适位置。通常，经皮螺钉的布置直接向前。通过螺钉头将杆子插入以及使用螺钉锁定杆子是当前通过最小切口的最困难的步骤。在现今使用的大部分微创手术(MIS)系统中，诸如金属丝的导向件在荧光镜指导下经皮放置通过椎弓根。将经皮管状钻和螺丝攻插入至导向件/金属丝上以制备通过椎弓根和椎体插入椎弓根螺钉的束。扩张管和引导管或牵开器体系通常用于扩张和维持路径围绕导向件开放通过皮肤和肌肉，从而当将椎弓根螺钉和插入工具插入时减少对肌肉和组织的损伤。在使用或未使用通道下通过引导管/牵开器将椎弓根螺钉插入导向件上。为了放置杆子和锁紧组件至螺钉头内，使各螺钉头与延伸通过皮肤切口的塔相联合。该塔必须容纳杆子和锁紧组件，因而它通常比螺钉头的最大直径更大。一旦将塔放置至适当位置，则通过多种方法之一将杆子插入。主要MIS体系为Medtronic的Sextant 。在该体系中，通过形成类似机械装置的钟摆来放置杆子。将两个或三个塔(分别为一级或二级融合)偶联至一起以对齐塔，并且以比塔更优或更差的方式使杆子在周围摇摆通过单独的切口。一旦杆子摇摆至适当位置，将固定帽放置通过塔以及固定紧。可选择地，大部分其他体系插入杆子通过其中一塔，然后转变杆子约90°以捕获其他塔中其他螺钉。在微创体系中插入杆子通过螺钉头是盲法操作，例如，未使用螺钉头的直接视觉化。因此，该步骤有时较沉闷和令人失望。使用塔的Sextant 体系和其他体系均受到所需切口数目和各切口的尺寸阻碍。对各螺钉，单独的塔的使用需要针对各塔的单独的切口、或者单一切口足够长以容纳两个塔。Sextant 体系也需要对于杆子的另外的切口，相当于单级融合的六个切口(每侧三个)以及对于二级融合的八个切口。使用直接杆子插入和转变机制的其他塔体系还是需要各螺钉一个切口，并且各切口必须大于螺钉插入的塔的尺寸。通常，各切口至少长15mm。当汇总两侧所有切口的总长度时，当前主要微创体系的总长度通常比一级或二级椎弓根螺钉融合的常规“开放”方法的单一中线切口要长。Frank H. Boehm, Jr.,等的标题为 “Device and method for percutaneousplacement of lumbar pedicle screws and connecting rods，，的美国专利No. 7，306，603,并且其转让给Innovative Spinal Technologies (Mansfield, MA),其全部通过引用并入本文，该专利公开使用销连接杆子至椎弓根螺钉的体系以及至螺钉头内深处。根据该体系，该杆子在第一位置之间可围绕销的纵轴转动，其中杆子平行于螺钉的纵轴(例如，垂直定向)和第二位置，其中杆子与该轴垂直，从而桥接螺钉至相邻脊椎。‘603专利指出各种引导体系(参见图5和6)、杆子支持体系(参见图8、9、10、和11 )、和杆子引导体系(参见图12),但其中未包括光滑、可拆卸体系。而且，所示出的体系类似踏，具有更大体积扩张器(在图6和8中80和86)、护套(在图6中81)、和/或外壳(在图11和12中120)。Michael D. Ensign 的标题为 “Press-On Pedicle Screw Assembly，，、并转让给Alpinespine, LLC (American Fork, Utah)的美国公开 No. 2008/0140075,其全部通过引用方式并入本文中，该专利公开通过郁金组件(tulip assembly)间接连接杆子至螺钉头。该郁金组件具有内径小于螺钉头内径的外壳，使得它容易压入螺钉头以上的位置。在连接组件至螺钉头后，然后通过间接连接至郁金组件来放置杆子。该公开提出使用Kirschner导向件(或K-导向件)来插入椎弓根螺钉和郁金元件(参见、、和)，但未 公开杆子如何引导至位置内。David R. Wamick 的标题为 “Pedicle screw systems and methods ofassembling/installing the same”、并且未转让的美国公开 No. 2008/0097457,其全部通过引用并入本文中，类似于‘075公开，该专利也公开使用郁金组件作为介入装置以连接杆子至螺钉。在该体系中，并非压力锁紧装置，通过旋转郁金组件相对彼此的内部构件和外壳来固紧结构。Christopher ff. Sicvol,等的标题为 “Percutaneous access devices and boneanchor assemblies”、并转让给 Depuy Spine, Inc.的美国专利 No. 7，179，261,其全部通过引用并入本文中，该专利描述布置经皮椎弓根螺钉的多塔体系之一。专利描述螺钉角度交叉和塔可彼此干扰的情况。这种情况在脊柱前凸腰椎中尤其典型，特别是在腰骶(L5，SI)连结中。为了解决该问题，他们描述使得两管子可交叉的管子中中止装置(cut-out)。鉴于脊椎角度中各患者均不同以及从皮肤至脊椎的深度也高度不同，中止装置中变化也必须多种多样。此外，当如‘261专利的图22B所示两管在中止装置处交叉时，一管的中止装置边缘干扰或阻断其他管的内腔，反之亦然。会如此是由于围绕管子周围的肌肉和组织会在中止装置的断面处压缩管子至一起，从而显著减少杆子和其他元件插入的内腔。避免这种干扰和内腔阻断的唯一方式是保持单独的管子，这必然需要更大的切口以及可消除在第一位置处对中止装置的需求。发明概述本发明的实施方案涉及改善微创(任选适用适用经皮或内镜方法)TLIF和PLIF方法和备份ALIF、DLIF、和XLIF方法。TLIF提供多种优势，包括(i)通过一个或多个后面切口来稳定脊柱的前面和后面部分；(ii)能够填充更大体积和多种空间(使用分隔物的前椎间隙、在两侧螺钉和杆子之间、以及在脊椎后面)的骨移植材料，通过骨骼的发育和固化来增加成功稳定化的机会；(iii)放置在前椎间隙内的分隔物维持天然椎间盘高度以较少对神经根的压力(来自骨刺、增厚、韧带等);以及(iv)因为脊椎管仅从一侧进入，增强安全性，并且这减少挤压、拉伸、或其他搅动脊神经的风险。本发明的实施方案提供进行微创后部和/或经椎间孔腰椎椎弓根螺钉融合或稳定化工序的体系、设备和/或方法。在下文中，参照“融合”，其简单地包括稳定化，其在未完全融合骨骼下提供相对更多的运动。类似地，下文中，参照“稳定化”，其简单地包括融合。在手术可使用Microfusion 体系的主要情况类似于使用来自Medtronic的Sextant 体系的情况。这些情况包括使用下列之一的微创TLIF工序⑴微小-腰椎椎间体融合，MLIF ；或者(ii)在症状侧的小型-开放TLIF以减压神经压缩、和对侧通过微创切口的椎弓根螺钉融合。类似地，本文中Microfusion 体系可在使用减压的PLIF方法双方面使用和在双侧进行的椎间体间隔物布置中使用。可选择地，Microfusion 体系对于〃回行〃(具有最小后面切口)前路椎体间融合(ALiF)和侧面椎间体融合(Xlifts^pdliftm)是理想的。mlif 共同包括(i)经椎间孔腰椎体融合和稳定；( )后腰椎椎间体融合和稳定；(iii)前路腰椎体融合和稳定；以及(iv)通过微创“微米”方法使用本文所示引导体系的侧腰椎椎间体融合和稳定。由于侧面融合确实创伤最小，对于椎弓根螺钉融合的最小后面切口将非常互补。侧面椎间体融合变得越来越流行，并且更多脊柱伴随物随着它们自身侧面椎间体融合体系而出现。腰椎具有脊柱前弓曲线，使得最低平面，L4、L5和SI具有随后的凹面定向或对齐， 而上平面，L1-L3则脊柱前凸更少。该弯曲设置独特的情况，其中从L2至SI通过椎弓根的轨迹(插入椎弓根螺钉的轨迹)并不平行。而且，轨迹通常在围绕皮肤层的点处交叉。该配置类似于车轮的幅条，其中幅条(轨迹)满足相同中心点(毂)。鉴于许多患者具有这类腰椎的脊柱前凸结构，可能插入椎弓根螺钉通过以腰弯中线为中心的单一切口。然而，如果各螺钉需要单一塔(或管子)(如在常规塔/管子体系中)以使多个螺钉同时存在，则塔/管子的总横截面不允许单一小切口。由于它们的尺寸，塔/管子彼此干扰以及有进入彼此的方式。为了最小化切口的数目和尺寸，可选择方法是必要的。减少切口的数目和尺寸最小化腰椎稳定或融合放置椎弓根螺钉所需组织创伤。理想体系或工序将最大化利用腰椎的天然弯曲，从而提供该降低。然而，本申请描述和本文权利要求中所要求的设备和方法并不限于腰椎中的应用，以及还可用于在脊柱的其他区域的融合、稳定化、或其他治疗脊椎的应用中。需要手术干预的骨质疏松的脊柱患者数目在增加。从过去来看，由于骨骼的性质和使用的螺钉的类型和射影几何学、以及插入的其他方法，该复杂组合患者具有骨骼-螺钉固定的并发症。这些并发症包括移植失败、螺钉松弛和脱落。当前研究表明设计在前中后(anteromediolateral)方向的新型皮质螺钉较设计在前中方向的常规螺钉具有优势。本发明的实施方案考虑到该研究以及可在引导和放置新皮质螺钉中使用，从而设计前中后方向以克服在骨质疏松患者中常规螺钉的许多问题。而且，可使用本发明的实施方案以放置多个新的皮质螺钉通过单一切口，这最小化易受创伤的骨质疏松患者的创伤。本发明的某些实施方案的一个目的为提供简单的方法和联合设备来放置两个或多个椎弓根螺钉通过一个小孔。无论使用的螺钉数目多少、仅使用小尺寸(长约0. 5至4cm、长约0. 5至3cm、或长约I至2cm)的单一皮肤切口，这提供更好的美容和功能性结果。在一个实施方案中，单一切口小于对于插入单一切口的各螺钉两个最大元件分别的最大宽度总和，其中元件包括螺钉、螺钉头、杆子、锁紧组件和相关工具。本发明的某些实施方案另一目的是能够插入、定位、和操作诸如杆子和锁紧组件的脊柱植入物通过相同小切口，从而锁定杆子在螺钉内。某些实施方案提供将杆子插入椎弓根螺钉头的新型方式和通过单一小切口锁定杆子在螺钉内的方式。在某些实施方案中，该体系和方法包括一根或多根软线的附件、有弹性但坚固的可延长叶片(blade)或可延长调整片(tab)至各待使用椎弓根螺钉头以引导杆子向下至螺钉。通过使用未完全围住导向件的挠性和强引导(或指导)元件，不需要当前各螺钉使用的塔/管子。配置导向件使得它们能够在皮肤切口处或皮肤切口下部分重叠或交叉，从而能够使用小、单一皮肤切口。将所有螺钉、杆子、和锁紧组件可放置通过单一小气口，并由于腰椎的天然脊柱前弓曲线还在其内恰当地相互连通。通过在螺钉头的各侧附接至少一个导向件，导向件帮助对齐螺钉头。导向件也设置或限制杆子的放置，迫使杆子在其中配合和直接进入螺钉头。与上述Sicvol的美国专利No. 7，179，261相比，本发明的实施方案消除对“中止装置”的需求，其中导向件交叉。例如，在实施方案中，利用可延长调整片或叶片，这些可延长调整片或叶片不具有近端、远端、或任何内腔，并且对于任何患者使用任何相对几何形状在邻近水平处螺钉的导向件(可延长调整片或叶片)配置使得调整片交叉和完全重叠。因此，在相邻脊椎上相邻导向件之间干扰并不是问题。而且，在‘261专利的中止装置管子中，杆子或其他原件还必须在相同点处插入通过管子。当将其定向至体内时，中止装置管子要求杆子(或其他插入的元件)长度上定向平行于管子的长轴，直至它到达具有侧壁开口的部分或者远离中止装置部分的插槽，在该点处，它可任选垂直转变至长轴以及定向至侧壁外通过开口或插槽。在本发明的实施方案中，通过使用诸如可延长叶片或可延长调整片(来自螺钉头)的导向件，通过它们来引导和沿着它们插入的元件(例如，杆子、锁紧组件等)不必插入通过任何内腔。当使用叶片插入杆子时，可简单将叶片装入通过杆体的外缘、通过附接至杆体的固定元件或扣紧物、或在杆体的外缘和固定元件(固位螺纹)之间。因此，对于插入的杆子或其他元件，可能相对长轴垂直定向或、以任何其他方式或整个进入途径中以任何角度定向。这对于避免相邻稳定体系片段之间干扰提供更大的灵活性，以及在垂直转变螺钉/杆子和/或重定位其之间不再需要手术以确定中止装置部分。而且，由于邻近或远离延长的调整片处没有内腔，来自相邻处的叶片可重叠和在不需要中止装置下交叉，因此使得所有叶片通过单一最小切口出来。 对于实施方案，还可使用导向件以引导锁紧组件向下至螺钉头，其中锁紧组件不是螺钉头自身(以及已经向下)的一部分。在这些实施方案中，因为它构造进入螺钉头或为螺钉头的一部分，对于锁紧组件而言需要引导。该后种情况的例子是摇摆和卡入位置处在杆子上的铰链门，以维持杆子在螺钉头中适当位置。在这种情况下，将内装的锁紧组件(在螺钉头上)与螺钉同时插入椎弓根。在实施方案中，通过置于插入工具一侧或在插入工具一侧形成的小孔或插槽上的小环将锁紧组件也向下引导至螺钉。导向件(例如，线、延长的叶片或延长的调整片)通过这些环/孔(环通过导向件上)以弓I导插入工具向下至螺钉来存放(例如，脱落或分离)杆子和锁紧装置。在另一实施方案中，通过有凹槽的锁和在锁紧组件和诸如延长的叶片或调整片的导向件之间的引导装置将锁紧组件向下引导至螺钉。在延长的叶片上凹槽使得锁紧装置进入位置内，这使得它不仅向下滑动叶片以完全配合至螺钉头内。由于导向件的挠性，以及它们能够具有高强度同时占据小体积，即使在小切口中它们中一些可同时存在。而且，挠性更小或由诸如叶片或可延长调整片的刚性或半刚性材料制造的导向件可从一个椎弓根螺钉偏移至其他椎弓根螺钉。该偏移有利地使得叶片交叉和十字交叉，同时还可放置杆子和锁紧装置。根据一个实施方案，锁紧组件是螺钉头自身的一部分，因而当放置螺钉时将其在杆子到位之前存放，而不需要单独的引导以及放置在杆子后。例如，锁紧组件(i)可包括转动螺钉头以捕获杆子和/或(ii)可包括卡入位置内的元件以捕获杆子和/或(iii)可包括在螺钉头主体中杆子限制其运动的刻出的通道。分别根据这些实施方案，可将杆子开锁、临时锁定(限制)、或牢固地锁定，取决于下列(i)螺钉头围绕轴旋转程度或角度；(ii)卡入位置的突出元件延伸长度或弯曲程度；以及(iii)在螺钉头凹槽内杆子位置。螺钉头也可具有包括闩、倒钩、粘连丝(teeth)、球形物等的固定元件，通过覆盖杆子的顶面和/或配对杆子的外围边缘以将其围绕其上，该固定元件突出来激活以捕获杆子(或插入螺钉头内的其他元件)，以及通过摩擦或物理压力使其稳定。该实施方案涵盖现代无帽锁紧组件和无调节螺钉的那些锁紧组件。另一实施方案是混合体系，其中将各螺钉放置通过未出现在皮肤表面的短塔或管子。线、叶片或调整片延伸件附接至塔或管子的顶部，使得用于插入、调节、锁定、压缩、分散、和移除的螺钉、杆子、锁紧组件、和工具通过靠近皮肤的延伸件引导，但通过接近骨骼和椎弓根螺钉的个别的塔或管子。该混合体系提供线/延长的叶片/调整片的优势，其中许多导向件可在单一切口中皮肤层处重叠，并且塔或管子体系的优势保存在骨骼级别。对塔体系较适应但又需要叶片/调整片体系优势的一些外科医生可能需要使用该混合体系。在一个实施方案中，向上定向延长的导向件的塔、调整片、叶片、臂、或其他元件可包括可调节高度导向件，例如可伸缩或可伸缩导向件。在一些实施方案中，可伸缩导向件有利地连接线或另外向上定向使得导向件缩短至更小高度的延伸元件(叶片、调整片等)，以及例如全部定位在皮肤切口下。线或其他向上定向的延伸元件有利地保持与可伸缩元件的连接以控制和/或恢复可伸缩元件。分别连接螺钉的两套或更多套的可伸缩导向件可在微创手术中产生偏移、相交路径以引导植入物或工具。通过调节可伸缩导向件的高度可伸缩塔、管子、叶片、臂、或可延长调整片避开其他塔、管子、叶片、臂、或调整片。只要通过延伸线或细绳来引导，塔、管子、叶片、臂、或可延长调整片的片段可滑出伤口。制造一些可伸缩导向件可使更多导向件顺利配合通过单一切口，从而有利地减少对更大切口和/或多个切口的需要。在插入后，根据需要可套叠地部署各种导向件。使用可伸缩组件作为向上定向延长的导向件的一部分使得待通过可伸缩组件以及通过相同单一切口插入体内的杆子可稳定脊椎，这最小化工序的创伤。根据各管子可伸缩高度，一些其他实施方案可获得相同期望的效果。对于待放置通过单一切口的多个管子，除了延伸通过切口的一个管子外或者甚至包括该管子，所有管子可缩短。因此，在一个实施方案中，通过伸缩或缩短管子、叶片、或其他组件可调节高度。通过切断诸如塑料或金属的可切断材料，缩短工序可选择地发生。另外，通过熔化或烧灼可切断一些材料。另外的实施方案仅弯曲导向件的挠性部分远离其他螺钉和塔的路径，例如在美国专利 No. 7，846，093、美国公开 No. 2008/0262318A1 和美国公开 No. 2009/0222044A1中所描述，其全部各自通过引用方式并入。在一些实施方案中，导向件可具有多种挠性一致性，使得导向件更为坚固或刚性通过肌肉和筋膜，其施加显著力量至导向件上。在筋膜上，由于脂肪皮下组织的优势力道降低。因此，在皮下组织和皮肤区域中，具有可弯曲远离螺钉其他轨迹的更多弹性组件是有利的。在皮肤层处更大弹性可在皮肤上提供更小压力以及导致对皮肤更小损害，这有利于愈合。导向件的高度也可通过沿着元件在预先区分的间隔处卡入位置来调节。延长的调整螺钉可预先区分以在杆子已经锁定至螺钉头后弄断或拉断。沿着整个延长的调整片或管子以1-5_间隔以类似方式预先区分的导向件将使得叶片或管子的高度根据各患者来定制。可选择地，导向件可由锁定至一起以形成一个导向件的多个分部件组成。可容易地设想更加复杂和坚固的锁紧装置，并且这是在本发明的范围内。在本文中所描述或联合在现有技术(例如描述在通过该说明书引用所并入的参考文献)中所描述的常规塔/导向件在混合体系的塔、管子、叶片、臂、调整片、线、和其他向上定向延长的导向件的所有组合和布置均涵盖在本发明的精神和范围内。如本文所使用，术语指导或导向件旨在包括在螺钉和皮肤切口之间延伸的一个或多个组件，优选直接或间接偶联或可拆卸连接至螺钉头，以及包括诸如通过本说明书以引用方式并入的描述在专利和公开的刚性或半刚性材料制造的那些常规塔或管子、以及本文所描述的指导或导向件的另外实施方案。最合适的选择和安排由外科医生在各特殊案例中判断。例如，在一个实施方案中，有与在另一侧(用于杆子的槽)上与线附接的叶片在一侧(用于杆子的槽)在一个水平 的可伸缩管子、在另一水平的线、以及在另一水平处的叶片。对于各侧(中间、侧边)可选择不同变化形式，从而引入更多组件通过相同切口。目的是提供足够导向件以合适地引导稳定杆、工具等至椎弓根，同时最小化切口数目和防止过分拥挤。消除过分拥挤使得可恰当地可视化，从而使外科医生可舒适和有效地工作。本发明的实施方案的另一目的是减少患者不舒适性以及医源性损伤的可能性。设计通过单一切口的使用所提供的体系和方法有助于该目的。仅需要形成一个有效切口。对于形成的每个切口，在有经验外科医生操作下至少包括神经损伤的非故意损伤风险减少。然而，切入不仅是工序的风险阶段，也不仅是能够导致患者创伤的阶段，还具有改善或减少这些风险或障碍的可能性。通常导致术后患者不适和降低的体力/感官功能的另一工序步骤为放置杆子至螺钉内。延长的叶片/调整片不仅引导杆子至螺钉，还可用于保持神经和肌肉在螺钉头外，并与杆子和锁紧组件的插入。因神经和肌肉限制进入沿着杆子递送的轨迹，挤压、撕裂、或切断神经或肌肉的风险减少。在某些实施方案中，与两个或多个螺钉分别联接的向上定向的导向件(例如引导线或导轴)从它们各自螺钉头向上延伸通过一个或多个皮肤切口，以形成在适当位置的理想的线或圆柱体、选自以下的结构(i)与不同的螺钉联接的导向件的平行结构；(ii)与不同的螺钉联接的导向件既不平行也不相交的倾斜的结构；(iii)聚集但并不相交的结构；(iv) “V”-结构处相交，其中近端在皮肤表面外侧以及以O至180度的角度相交；(V)在“T”结构处相交，其中来自一个螺钉的导向件的近端与来自另一螺钉的导向件在非导向件末端处以及以在O至180度的角度相交；(vi)在“X”结构或十字交叉结构处相交，其中两个或多个螺钉的导向件在非导向件的末端处以及以在O至180度的角度相交；以及(vii)在皮肤外的近端相距螺钉头的远端较远的分叉结构。在一些实施方案中，设置通过单一皮肤切口在患者中进行脊柱稳定的体系。该体系包括具有螺钉头的第一螺钉和可拆卸连接至所述第一螺钉的包括可调节高度组件的第一导向件，所述第一螺钉配置植入第一脊椎中。该体系还包括具有螺钉头的第二螺钉和可拆卸连接至所述第二螺钉的第二导向件，所述第二螺钉配置植入第二脊椎中。具有所述第一导向件的所述第一螺钉以及具有所述第二导向件的所述第二螺钉配置通过所述相同单一切口分别递送至所述第一和第二脊椎内，以及所述第一导向件的所述可调节高度组件可调节以当将所述第一螺钉植入所述第一脊椎中时降低所述第一导向件的高度在所述皮肤切口处或低于所述皮肤切口水平处，从而当将所述第二螺钉植入所述第二脊椎中时，使所述第二导向件延伸通过所述切口。在一些实施方案中，可调节高度组件为可伸缩组件，以及可假设为多个圆柱形构件和/或多个叶片的形状。在一些实施方案中，设置通过单一皮肤切口在患者中进行脊柱稳定的体系。该体系包括具有配置植入第一脊椎中的螺钉头的第一螺钉和具有配置植入第二脊椎中的螺钉头的第二螺钉。该体系包括以下中至少之一或两者(i)可拆卸连接至所述第一螺钉的第一导向件，当将所述第二螺钉植入所述第二脊椎中时，所述第一螺钉配置具有所述皮肤切口水平或低于所述皮肤切口水平的高度；以及(ii) 一根或多根软线，当将所述第二螺钉植入所述第二脊椎中时，所述软线配置从所述第一螺钉和/或从所述第一导向件向上延伸以 及通过所述切口。该体系还包括可拆卸连接至所述第二螺钉的第二导向件，所述第二导向件包括刚性或半刚性材料，当将所述第二螺钉植入所述第二脊椎中时，所述刚性或半刚性材料配置延伸通过所述皮肤切口以及在所述皮肤切口上。在所述第一螺钉和所述第二螺钉之间脊柱植入构件可连接。第一和第二导向件之一或两者可包括管子或叶片。此外，第一和第二导向件之一或两者可包括可伸缩组件。在一些实施方案中，提供治疗脊柱的方法。该方法包括在患者皮肤上形成切口以提供至脊柱位置的入口 ；递送第一螺钉通过所述切口以及进入第一脊椎以及使第二螺钉通过所述相同切口以及进入第二脊椎，其中所述第一螺钉和第二螺钉至少一者可拆卸连接至向上延伸通过所述切口的可调节高度导向件；递送杆状或挠性连接器至所述螺钉；以及锁定所述杆状或挠性连接器至各自所述螺钉。在一些实施方案中，其中所述第一螺钉和所述第二螺钉分别可拆卸连接至多个可伸缩导向件第一个和多个可伸缩导向件第二个；本方法还包括使用延伸通过所述切口的所述多个可伸缩导向件第一个递送所述第一螺钉通过所述切口以及进入所述第一脊椎；降低所述多个可伸缩导向件第一个的高度，使得所述可伸缩导向件的最高者位于所述切口下；使用延伸通过所述切口的所述多个可伸缩导向件第二个递送所述第二螺钉通过所述相同切口进入所述第二脊椎。在一些实施方案中，提供治疗脊柱的方法。该方法包括在患者皮肤上形成切口以提供至脊柱位置的入口 ；递送第一螺钉通过所述切口以及进入第一脊椎，其中在移植后的所述第一螺钉具有以下至少之一或两者(i)从所述第一螺钉向上延伸以及通过所述切口的软线；以及(ii)在所述皮肤切口水平高度处或低于所述皮肤切口水平高度处可拆卸连接至所述第一螺钉的第一导向件；递送第二螺钉通过所述相同切口以及进入第二脊椎，其中所述第二螺钉可拆卸连接至包括刚性或半刚性材料的第二导向件，当将所述第二螺钉植入所述第二脊椎中时，所述第二导向件延伸通过所述皮肤切口以及在所述皮肤切口上；递送杆状或挠性连接器至所述螺钉；以及锁定所述杆状或挠性连接器至各自所述螺钉。本发明的实施方案的其他目的和优势将通过下述说明来详述。基于清晰描述的本发明隐藏的修改方式从描述中至少部分显而易见，或者可通过本发明的实施方式来获知。这些细小、可预测修改方式和调整部分是在本发明的范围内。通过下文所特别指出的方式和其组合可意识到和获知本发明的另外的优势。附图简述并入说明书和组成说明书一部分的附图示出本发明的实施方案，并且连同以上所给出的一般描述和以下给出的实施方案的详细描述用于解释本发明的原理。图I显示使用与一个螺钉头外部和另一螺钉头内部附接的延长的叶片作为附接螺钉头的分支延长的叶片/调整片的导向件的实施方案。图2A和2B显示分支延长的叶片/调整片如何没有干扰下操作相交/穿过，当从一个螺钉头延伸的叶片/调整片通过从另一相邻螺钉头延伸的叶片/调整片的内部/外部时，使得两者可通过相同切口。图2A是侧视图以及图2B是正面透视图。 图3A和3B显示另一实施方案，其中延长的叶片/调整片具有皱褶以及划分为可折叠面板，在图3A中为直线以及在图3B中可折叠至轻度弯曲。打开面板使得导向件可接收杆子，同时在插入杆子后，折叠面板帮助引导锁紧组件向下朝向螺钉头。图4显示螺钉帽锁紧组件的实施方案，其中螺钉帽运输装置具有延长或突出的部分以在长度可延长的导向件或叶片中接合相应凹槽或裂缝。使螺钉帽运输装置向下滑动以完全配合螺钉头的上部，使得螺钉帽锁紧组件拧出运输装置以及进入椎弓根螺钉头。从上向下观察透视图，图5显示运行中图4与嵌入的长度可延长的导向件接合的螺钉帽和运输装置，该螺钉帽和运输装置待向下移动至螺钉位置。图6A-6C显示具有与嵌入的导向件接合的突出物的螺钉帽锁紧组件和运输装置元件的另外三幅侧视图，并且还示出(在图6C中)延长的导向件和运输装置如何从螺钉头中简单地拆卸。图7A和7B显不对于两相邻螺钉向上定向延长的导向件如何偏移另一个,使得它们各自的锁紧组件(螺钉帽和具有突出物的运输装置)可同时在没有干扰下向下引导至它们各自的螺钉头。图8A和8B显不在长度可延长的导向件底座的一种布置,其中一个螺钉(上面的)的导向件附接至螺钉头的里面，同时另一相邻螺钉(下面的)的元件附接至螺钉头的外面，使得一组引导叶片(对于上面螺钉)完全配合在相邻组的引导叶片(对于下面螺钉)内。附接至螺钉头(上面的)内部的导向件足够靠近以使得螺钉帽通过叶片串联而非转运装置至螺钉。分隔较宽的导向件需要运输装置以连结螺钉帽至螺钉头。图9A和9B显不在长度可延长的导向件底座的另一布置,其中一个螺钉(上面的)的导向件附接至螺钉头的右侧，同时另一相邻螺钉(下面的)的螺钉头附接至螺钉头的左侦牝当相交时，对于相邻螺钉形成延长的引导叶片的左-左-右-右分支布置。图10A-10C显示螺钉帽锁紧组件的实施方案，其中有在外侧形成螺纹的同心外部螺钉固定件(concentric outer screw holder),以与在延长的引导叶片内侧的相应螺纹接合，以及还在内侧形成螺纹，使得内部螺钉可有利地通过固定件，接着在合适地定位在螺钉头上进入螺钉位置。图11A-11C显示定向向下的具有锥形轴和具有凹U-形螺钉头以及向上定向(头的各侧上之一)的可拆卸细长导向件的椎弓根螺钉。细长的引导元可直接附接螺钉头(左视图)或它们可在螺钉头的各侧附接至2个或多个短导向件。当将杆子放低至螺钉头的位置处时，该结构产生迫使螺钉头和杆子彼此对齐的导向件融合器。图12显示在某些薄层的解剖右侧上待插入脊椎的椎弓根部位的椎弓根螺钉。图13显示具有埋入脊椎骨内的螺钉轴和从椎弓根表面中突出的U-形螺钉头的在脊柱的一侧上两相邻脊椎位置中两个椎弓根螺钉。还显示在两导向件的两组各自之间(各螺钉各一)向下引导(在角度处)至螺钉头的杆子。图14显示对于部分(半成品，另一侧还需稳定)一级稳定中，沿着脊柱的一侧在相邻脊椎中完全插入椎弓根螺钉的螺钉头内在合适最终位置处的杆子。在此未显示锁紧组件，但也可通过导向件向下引导至螺钉头。图15显示沿着脊柱的解剖右侧已从椎弓根螺钉的螺钉头拆卸的导向件(用于引导杆子、锁紧组件等)，但是在脊柱的解剖左侧的具有在合适位置处的相同螺钉头-导向件体系待接收和引导杆子向下至椎弓根螺钉。锁紧组件未显示。图16显示具有仅保留在解剖左侧的可拆卸螺钉头导向件的在脊柱的解剖左侧椎弓根上在螺钉头内适当位置处的第二杆子。图17显示在纵向端之间延伸在各侧上的杆子还具有导向件或螺纹(称为杆状固位螺纹)以形成具有确保放置时杆子沿着螺钉头导向件杆体的环的实施方案。图18显示沿着在杆子的各侧插入通过杆子固位环的螺钉头导向件(对应于各椎弓根螺钉头的各侧)的具有向下定向至两个螺钉头(杆子各纵向端之一)的固位螺纹的杆子。杆状固位螺纹“捕获”导向件，使得不能将杆子的末端挤压出螺钉头。图19A-19F显示其中两个导向件在各侧附接至螺钉头的顶部的实施方案。三个定向(左至右)显示沿着最终位置放低杆子至通过导向件(图19A-19C)引导的螺钉头内的步骤，其中将杆子完全放入螺钉头(图19D-19F)内。图20A-20C显示待降低以附接螺钉头以确保杆子在其内的的锁紧组件。在螺钉头上用于锁住锁紧组件的仪器还可通过导向件引导，但未显示在该图片中。图21A-21F显示其中导向件连接弹性绳股的另一实施方案。使该绳股连接至螺钉轴的顶部或螺钉头底座。当通过导向件引导将杆子放低至螺钉头内时，弹性绳股包裹住杆子。各绳股仅足够长(约杆子周长的一般)以包裹杆子，使得导向件的末端在杆子以上交汇。图22A-22C显示螺纹如何能围绕杆子包裹和交汇以引导管状锁紧组件(例如，帽)以及其他管状工具(未显示)向下至螺钉头。图23A-23C显示在三级稳定中插入较长杆子通过附接4个椎弓根螺钉的4组导向件。左视图显示在中间、直立位置处的导向件。中间和右视图显示倾斜开放的两个更上的脊椎(L3和L4)的导向件，使得杆子能够容易地在导向件之间进入。图24A-24C显示使用工具以分离皮肤表面向下深处的导向件的实施方案。在该方式中，皮肤切口保留较小。具有铰链“T”位置的“T”-形工具附接导向件以及朝向螺钉头部分向下滑动。当打开铰链“T"时，将导向件的中间部分分离。该打开的窗使得杆子进入在导向件之间，特别是在杆子和椎弓根螺钉头插入通过单独的切口的情况下。图25A-25C显示插入杆子通过与杆子不共用切口的导向件的实施方案。在此，最低二级(L5和SI)不共用单一切口，但上面的二级(L3和L4)具有单独的切口。杆状固位螺纹仅跨过杆子的下半部分，并且仅捕获下面两脊椎(L5和SI)的导向件。然后将杆子的上端挤压通过上面的两脊椎(中图)的导向件。或者，附接杆子上端的螺纹可用于推动杆子通过上面的两脊椎的导向件。通过在导向件之间插入一个切口以及从另一切口压出的大的缝合针可将该螺纹弓I入各组导向件之间。图26A-26D显示帮助杆子找到合适定向以最好配合至螺钉头内的带凸缘的附件的实施方案。如所示，各附件优选以朝向杆子的方向的凸状，使得杆子靠近螺钉头，螺钉头的入口可接收更大范围的角度，其中将杆子定向以及还接收杆子，这逐渐改善当它接近螺钉头的位置时杆子的定向。图27A和27B显示使用带凸缘的附件将杆子放低至未对齐的螺钉头(或者，放低未对齐的杆子至合适对齐的螺钉头内)的两序列。带凸缘的附件的双凸性质使得当将其放低时杆子可扭转和调节。或者，未使用带凸缘的附件下，在未对齐的情况下，杆子将碰撞螺钉头的边缘以及能够进一步放低。带凸缘的附件在此显示为在螺钉头上可拆卸元件；然而，另外优选的实施方案是构造至“U”形螺钉头的对侧顶部的带凸缘的和凸状杆子引导件(例如，可自身为螺钉头内部整体的一部分)。·图28A-28C显示其中导向件连接具有折断的延长调整片的螺钉的另一实施方案。将可延长调整片用于在螺钉头未对齐的情况下帮助减少进入螺钉头的杆子。在将杆子锁定至适合位置后，通过折断它们来移除可延长调整片。附接至延长的调整片的导向件帮助引导杆子和锁紧组件至螺钉头内。当将延长的调整片移除时，将导向件移除。锥形或三角形的可延长调整片也可类似带凸缘的附件用于引导杆子进入未对齐的螺钉头的位置内。图29A-29C显示其中导向件连接维持螺钉头的夹具或设备的另一实施方案。夹具或设备的实施方案由在将杆子锁定至适当位置后可分开的至少两个部分组成，使得设备的片段可使用导向件移除。在插入骨骼之前，夹具或设备附接螺钉。使夹具或设备成形以阻止杆子放置至螺钉头的位置内。夹具的部件通过在将杆子锁定至适当位置后分开或切断的细绳股固定至一起。夹具或设备由金属、聚合物、或弹性材料制造，使得在移除夹具后没有剩余残余物质。图30A-30D显示锁紧组件的实施方案，其中螺钉头自身形成锁紧组件，并且无需帽或调节螺钉。在该特定的实施发难中，可将螺钉头旋转以捕获杆子。图31A和31B显示导向件的各种布置，包括靠近椎弓根和在皮肤层切口处连接线的可伸缩管子。可伸缩管子沿着从脊椎的椎弓根延伸至切口的轨迹从宽变窄。图32显示引导至在第一最低管子的第一窗口外以及进入在多种可伸缩管子第二种的第二最低管子的第二窗口的插入通过多种可伸缩管子第一种的杆子。图33显示在分别放低通过第一和第二最低管子的第一和第二窗口之后进入第一和第二脊椎的第一和第二椎弓根螺钉的第一和第二螺钉帽的杆子。图34A-34D显示可伸缩导向件的另一实施方案，这次具有使用产生沿着其长度的沟槽或通道以接收锁紧组件或其他元件的突出部分的压痕配置的可伸缩导向臂，从而引导锁紧组件向下至臂的底部，刚好在杆子的上方。图35A-35C显不导向件的另一实施方案,其中可将最上的导向件移除和再插入通过皮肤切口。图35B显示通过皮肤切口的部分叶片如何可以滑出软线，使得第二螺钉在最小干扰下插入通过切口。一旦第二螺钉和第二导向件至适当位置，则将第一导向件的叶片滑动向后下方至线到达至原始位置。
图36A-36C显示在槽一侧上延长的叶片或臂、配置在另一侧接收杆子和较短叶片或臂的的混合实施方案。附接至短叶片或臂的线帮助肌肉和筋膜不受杆子和锁紧组件的放置干扰。如所示，使用较长和较短叶片交替侧该结构可从一脊椎替换至另一脊椎。图37比较沿着常规轨迹植入以及根据新的皮质螺钉轨迹方法的椎弓根螺钉的钻孔体积和相对位置(从 B. G. Santoni, et al (2009) Cortical Bone Trajectory for LumbarPedicle Screws. The Spine Journal 9:p366_373中选图，其全部通过引用方式并入)。图38A和38B显示二级融合的侧视图和正面视图，其包括稳定跨过两存在问题椎间隙的三相邻脊椎骨，使用在图37所示皮质螺钉技术在所有三块脊椎上使用所有导向件(线)通过皮肤层处共同单一切口。图39显示可伸缩导向件的不同实施方案，包括降低的半圆柱部分以降低导向件的高度。图40A (左)是在底部管子的外侧上使用可伸缩延伸件如图39相同的结构。图40B显示在底部管子内部可伸缩延伸件。在内侧半圆柱延伸件具有比图40A延伸件更小的 直径。当叶片在小切口相交互相配合时，该尺寸差别是有帮助的。图40C显示可伸缩延伸件的顶部比半圆柱形更小，而图40D显示可伸缩延伸件的顶部可比半圆柱形更大。图40A-40D显示具有降低的半圆柱部分以降低导向件的高度的可伸缩导向件的不同视图。图41显示放置在椎体上具有半圆柱部分的可伸缩导向件。图42显示具有放低以降低导向件的高度的半圆柱部分的图41的可伸缩导向件。图43显示具有使用的半圆柱部分的一对可伸缩导向件。图44显示图43使用的一对可伸缩导向件的不同的视图。图45显示放置在第一和第二脊椎上的图43的一对可伸缩导向件。图46A-46D显示具有可扩展的叶片或调整片的导向件的实施方案。

第一螺钉的叶片或调整片可有利地十字交叉或者与在第二螺钉的外壁周边116上叶片或调整片相交(如图2A所示)。第一螺钉的一对叶片与第二螺钉的一对叶片的十字交叉可发生在小尺寸的单一切处、或接近小尺寸的单一切处。在一些实施方案中，配置体系使得当附